מאור נ' הפניקס הישראלי - חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

בפני תביעה כספית.

העובדות בקצרה:

התובעת הינה מבוטחת בפוליסה לביטוח רפואי סיעודי, שהונפקה לחברי ארגון המורים העל יסודי ובני משפחותיהם.

התובעת פנתה לנתבעת בבקשה לקבל כיסוי ביטוחי בגין מספר ניתוחים, בשל העובדה כי סבלה מעודף משקל והן ניתוחים הקשורים בהוצאת טבעת, הכנסת טבעת, בקע סרעפתי ותיקון בקעים.

הנתבעת, על יסוד האמור בסעיף 2.6 לפוליסה, אשר מחריג את הפוליסה בניתוחים ו/או טיפול בעודף משקל, דחתה את הבקשה לשאת בעלות הניתוחים (נספח ג' לתביעה).

התובעת ערערה על החלטת הנתבעת וזאת ביום 23.2.11, כחלק מנימוקיה ציינה, כי לפחות על הנתבעת לשאת בעלות ניתוח של בקע סרעפתי, שהיה צורך בביצועו ואשר אינו נובע מבעיות שקשורות בעודף משקל (נספח ד' לתביעה).

הנתבעת הודיעה בהחלטה נוספת מיום 18/9/11 (נספח ה' לתביעה) כי קיבלה את הערעור וכי על פי תנאי הניתוח, התובעת זכאית לכיסוי ביטוחי בגין הפנייה, על פי נספח ד', ביחס לתיקון בקע סרעפתי.

באותה הודעה, ביקשה מהתובעת להעביר לידיה בקשה מהמנתח וכן פרטי הניתוח. התובעת העבירה שעלות המנתח עומד על סך 21,044 ₪ (נספח ו' לתביעה).

כמו כן, הועברה הצעה מבית חולים אסותא לגבי עלות בית החולים.

בנספח ח' לכתב התביעה, הודיעה הנתבעת ישירות לבית החולים, כי התשלום בגין הוצאות הניתוח יתבצע על ידי הפניקס חברה לביטוח, בהתאם להסכם שבין הפניקס לבית החולים אסותא וכי תוקף ההתחייבות הוא למשך 60 יום.

מועד הניתוח נקבע ליום 27/11/11.

כעולה מהתביעה, מציינת התובעת, כי אכן חברת הביטוח שילמה לבית חולים אסותא את הוצאות חדר הניתוח, אך מסרבת לשלם עבור עלות המנתח, בסך 17,330 ₪ וכן מסרבת לשאת בהוצאות האביזרים הדרושים לביצוע הניתוח, בסך 12,133 ₪.

התובעת נאלצה לשלם בעצמה את הסכומים הבאים: 17,330 ₪ עלות מנתח בגין ניתוח בקע סרעפתי ובנוסף, ניתוח לתיקון בקעים בדופן הבטן בסך 3,714 ₪, אביזרים 12,133 ₪ וכן עלות בית החולים בגין הניתוח של בקע דופן הבטן 10,970 ₪.

התובעת מבקשת החזר התשלומים ששולמו על ידה והעמידה את הסכום על סך 32,700 ₪, גבול סמכות בית המשפט.

הנתבעת מציינת, כי אכן הנפיקה לתובעת פוליסת ביטוח בריאות וכן התובעת פנתה לנתבעת בתביעה לממש תגמולי ביטוח בגין טיפול רפואי, לרבות ניתוחים לקיצור קיבה, הוצאת טבעת, בקע סרעפתי ותיקון בקעים בדופן הבטן.

הנתבעת מציינת, כי הניתוחים שהיו אמורים להתבצע, קשורים לניתוח טבעת קיבה, שהתובעת עברה טרם הצטרפותה לביטוח וככזה, הינו מוחרג בפוליסה על פי סייג לניתוחים, עקב עודף משקל.

בעקבות ערעור, אכן אושר ניתוח בקע סרעפתי בלבד.

אין ספק ולא קיימת גם מחלוקת, ביחס לחריג המצוין בפוליסה.

הכרעה:-